ESPEN expert statements and practical guidance for nutritional management of individuals with sars-cov-2 infection.

Clinical Nutrition , https://doi.org/10.1016/j.clnu.2020.03.022

新冠肺炎不良预后与高病死率与免疫功能低下、高龄、合并基础疾病、肥胖以及营养不良密切相关，炎症反应与并发的全身感染（sepsis）使病情进一步加重。 ICU住院时间延长本身就可导致病人获得性营养不良与严重的骨骼肌丧失。最近，ESPEN（European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，）为COVID-19 病毒感染患者的营养管理提出10条简明的指导意见。简单介绍如下：

Statement 1

Patients at risk for poor outcomes and higher mortality following infection with SARS-COV-2, namely older adults and polymorbid individuals, should be checked for malnutrition through screening and assessment. The check should initially comprise the MUST criteria* or, for hospitalized patients, the NRS-2002 criteria.

*Must criteria: see https://www.bapen.org.uk/screening-and-must/must-calculator

**NRS-2002 criteria: https://www.mdcalc.com/nutrition-risk-screening-2002-nrs-2002

专家建议1: 高龄、合并多种基础疾病是SARS-COV-2感染患者不良预后及高病死率的风险因素，应对此风险进行筛查及评估营养不良。初期可选择 “MUST”或NRS-2002（住院患者）筛查工具。

建议在患病早期评估该病人说服存在营养不良风险，除了低体重，还需关注肌肉含量。多个营养学会倡议和推荐：首先使用风险筛查工具，然后判断营养不良及其程度（见表1），维持营养状态与治疗营养不良对于降低COVID-19感染潜在并发症与不良预后同样重要。

Table 1. Phenotypic and etiologic criteria for the diagnosis of malnutrition

Phenotypic Criteria		Etiologic Criteria
Weight loss (%)	>5% within past 6months or >10% beyond 6 months	Reduced food intake or assimilation**	50% of ER > 1 week, or any reduction for >2 weeks, or any chronic GI condition that adversely impacts food assimilation or absorption
Low body mass index(kg/m2)	<20 if < 70 years, or <22 if >70 yrsAsia: <18.5 if < 70 yrs or <20 if >70 yrs	inflammation***	Acute disease/ injury, or chronic disease related
Reduced musclemass	Reduced by validated body composition measuring techniques*

Statement 2：

Subjects with malnutrition should try to optimize their nutritional status, ideally by diet counseling from an experienced professionals (registered dieticians, experienced nutritional scientists, clinical nutritionists and specialized physicians).

专家建议2 应尽量改善营养不良患者的营养状态，有经验的专家（注册营养师，临床营养专家与医生）可提供指导。

病毒流行期间时我们将面临双重营养不良的挑战：营养不足与营养过度，这两方面都将促进病情向严重发展。有关流感研究显示，肥胖可抑制病毒特异性CD8+T细胞的反应性与抗体的反应。因此，未来病毒感染治疗中不仅是要注意营养状况低下，还有注意日益增长的肥胖人群比例（欧洲，占人口30～70%）。近期日本学者有关流感研究：应用Cox比例风险模型显示，男性、疾病严重程度评分、血清ALB水平与发生肺炎是影响流感患者30天生存率的独立变量。而与高龄相关的不良影响源于肌肉含量与功能降低、吞咽咀嚼障碍、认知障碍以及低收入人群，肥胖的相关影响也在于骨骼肌含量与功能降低。

能量需要：推荐代谢车测定能量消耗，前提是保证测量设备的消毒。或者使用预测公式，如：

(1）年龄>65岁，有合并症的新冠感染患者，总能量消耗与供给目标推荐 27 kcal/kg BW/ day。

(2) 严重低体重并伴有合并症的新冠感染患者，总能量消耗与供给目标推荐30 kcal/kg BW/ day。

(3) 老年患者推荐：能量消耗为 30 kcal/kg BW/ day; 需根据患者的营养状态及体力活动度、疾病状态和耐受性个体化调整。

严重低体重患者具有再喂养综合症发生的高风险，能量供给需逐渐增加达到30 kcal/kg BW/ day的供给目标。

蛋白质需要：常根据公式计算，如：

(1) 老龄患者1 g /kg BW/ day; 根据患者营养状态、体力活动、疾病状态与耐受性进行个体化调整。

(2) 有合并症的内科住院患者建议蛋白质供给 >1 g /kg BW/ day，以防止体重丢失、减少并发症发生、严重低体重及再入院风险，促进功能康复。

脂肪与碳水化合物需要：无呼吸功能不全的患者营养供给中脂质与碳水化合物比例为30：70；机械通气治疗的患者建议 50：50。

Statement 3

Subjects with malnutrition should ensure sufficient supplementation with vitamins and minerals.

营养不良患者存在维生素与微量元素缺乏，需要补充。

Vit D 缺乏与一些病毒感染性疾病相关，包括流感、HIIV、乙肝病毒；中老年是这次COVID-19的易感人群，未来需进一步确定VitD的状态。另一个是VitA，被命名为“抗感染”维生素。儿童麻疹可导致严重VitA缺乏； VitA的补充能够降低麻疹与麻疹肺炎、HIV与疟疾患儿的病死率。研究显示，维生素A、E、B6及B12、Zn和Se的缺乏与病毒感染的不良预后相关。近期一项有关COVID-19感染患者的综述，提出了考虑维生素、A、D 、B、C, omega-3 多不饱和脂肪酸以及硒、锌和铁的补充的建议。ESPEN专家对此建议：对于营养不良风险的新冠患者每日补充维生素与微量元素，发挥其在抵抗感染方面的作用。

Statement 4

Patients in quarantine should continue regular physical activity while taking precautions. 

隔离患者采取预防治疗的同时，继续进行有规律的体力活动。

居家隔离是降低感染风险最有效的办法，但减了少平时的体力活动与降低了能量消耗，由此影响骨骼肌力量及免疫功能。增加适宜的体力运动（0.5小时～1小时），及太极拳、瑜伽、气功等，以保持身心健康与肌肉含量与人体组成。

Statement 5

Oral nutritional supplements (ONS) should be used whenever possible to meet patient’s intake and reach nutritional goals, ONS shall provide at least 400 kcal/day including 30 g or more of protein/day and shall be continued for at least one month. Efficacy and expected benefit of ONS shall be assessed once a month.

口服营养补充剂（ONS）以保证摄入量于营养达标。口服营养补充量400 kcal/day，包含蛋白质>30g／day，持续1个月以上，每月评估效果与获益。

    经口进食总是优先选择的营养摄入途径，并应尽早开始（24～48hr内），尤其是老龄及有合并症的新冠感染患者；但仍需注意要逐渐达到目标。口服营养补充剂（ONS）可提供有：不同能量密度制剂、常规配方制剂以及特殊强化配方制剂，以满足蛋白质、微营养素（维生素与微量元素）的需要。

Statement 6

In polymorbid medical inpatients and in older persons with reasonable prognosis, whose nutritional requirements cannot be met orally, enteral nutrition (EN) should be administered. Parenteral nutrition (PN) should be considered when EN is not indicated or targets.

伴有合并症与老年患者，如经口摄食不能满足需要，应给予EN补充，如不能经胃肠营养或EN无法达标时选择肠外营养（PN）

    口服饮食常不能满足患者需要，如果不能经口摄食超过3天，或能量摄入达不到目标量的一半大于1周者，应给予管饲EN补充，并监测EN相关并发症。不论是年龄或是疾病，

确定营养治疗策略也需要考虑呼吸支持的特点。见表2. 

Table 2. Nutritional support depending on the respiratory support allocated to the ICU patient

Setting	Ward	ICU Day 1～2	ICU Day 2	Ward rehabilitation
Oxygen Therapy and mechanicalventilation	No or consider O2 support  (High) Flow Nasal Cannula	FNC followed by mechanical ventilation	Mechanical ventilation	Possible extubation and transfer to ward
Organ Failure	Bilateral pneumonia, thrombopenia	Deterioration of respiratory status; ARDS; possible shock	MOF possible	Progressive recovery after extubation
Nutritional support	Screening for malnutrition;  oral feeding/ONS,  EN or PN if needed	Define energy and protein target In case of FNC or NIV, administer energy/proteinorally or enterally and if not possible	Prefer early enteral feeding Protein and mobilization	Assess dysphagia and use oral nutrition if possible; if not: EN or PN Increase protein intake and add

Pre intubation period（气管插管前）

Statement 7

In COVID-19 non-intubated ICU patients not reaching the energy target with an oral diet, oral nutritional supplements (ONS) should be considered first and then enteral nutrition treatment. If there are limitations for the enteral route it could be advised to prescribe peripheral parenteral nutrition in the population not reaching energy-protein target by oral or enteral nutrition.

口服饮食未达到供给目标且未予气管插管的新冠病毒感染患者，首先考虑选择口服添加营养制剂，其次是肠内营养。经口与管饲EN不能满足蛋白质能量需要的患者，推荐经外周静脉肠外营养补充。

NIV：营养调查研究显示，接受无创通气治疗（NIV）及拔除气管插管后的患者，通常选择经口摄食。但NIV治疗的ARDS患者显示出能量-蛋白质摄入不足。肠内治疗可能因鼻胃管受到影响：1）漏气可能影响NIV的效果；2）胃扩张可能影响膈肌功能与NIV的效果；3）上述结果可导致EN使用不充分，特别是早期（48hr）阶段，导致饥饿与营养不良风险增加。

FNC and HFNC：有研究显示接受HFNC治疗的患者亦存在有摄入不足的情况，并由此对营养状态产生不良影响。建议对经口营养补充的患者也要充分评估其营养摄入量，需要者给予EN补充。

Ventilated period

如果HFNC or NIV治疗2小时仍未获得改善氧合效果，应予气管插管。可借鉴ESPEN-ICU营养治疗指南，对接受有创机械通气的COVID-19 患者采取如下营养治疗策略：

Statement 8

In COVID-19 intubated and ventilated ICU patients enteral nutrition (EN) should be started through a nasogastric tube; post-pyloric feeding should be performed in patients with gastric intolerance after prokinetic treatment or in patients at high-risk for aspiration; the prone position per se does not represent a limitation or contraindication for EN.

气管插管接受机械通气治疗的新冠肺炎患者，首选鼻胃管途径的肠内营养（EN）方式，甲氧氯普胺治疗后仍不能耐受经胃喂养的患者或存在误吸高风险的患者，尝试空肠喂养EN；原则上俯卧位不是EN的禁忌症。

能量需要：如能测量实际能量消耗则据此指导能量供给病逐渐达到目标，或通过PAC测得氧耗量（VO2）或通过呼吸机测得二氧化碳产生量（VCO2），由此计算能量消耗较为准确。

能量供给：急性疾病早期（第一周）降热卡营养（<70 %预测量）优于等热卡供给。

蛋白质需要：1.3 g/kg／day，逐渐达到目标量。肥胖患者应按矫正体重计算，即：理想体重（IBW）+ (实际体重-理想体重) x 0.33。此外，注意增加体力活动以促进蛋白合成，提高营养治疗效果。

Statement 9

In ICU patients who do not tolerate full dose enteral nutrition (EN) during the first week in the ICU, initiating parenteral nutrition (PN) should be weighed on a case-by-case basis. PN should not be started until all strategies to maximize EN tolerance have been attempted.

第一周不能耐受足量胃肠道喂养（EN）的ICU患者，应根据病人具体病情具体评估确定是否启动肠外营养（PN），并应该在尝试各种喂养策略与最大程度耐受的EN喂养量后，再决定启动PN。

接受机械通气营养供给应注意逐渐增加，谨慎达到全量。

EN禁忌症: 延迟开始EN的情况:

- 休克尚未控制，血流动力学与组织灌注尚未达标；

- 威胁生命的低氧血症、高碳酸血症与酸中毒尚未纠正；

预防：病情稳定早期以低剂量EN开始

- 休克在液体、血管活性药或正性肌力药治疗下得到控制，但仍需警惕肠道缺血的表现

- 稳定的低氧状态，合并代偿或允许性高碳酸血症与酸中毒患者

当病情稳定，包括继续俯卧位治疗时，可尝试肠内营养。从测定的能量消耗量的30%开始，逐渐增加。使用估测公式时推荐：20 kcal/kg/day，第2天达到预计的50-70%用量、第4天达到80~100%预测量。蛋白质供给在3~5天达到1.3g/kg/day，胃残余量高（>500 mL）的患者尽早放置十二指肠管。使用含Ω-3脂肪酸肠内营养制剂可能有助于促进氧合。应维持血糖在6-8 mmol/l水平，监测甘油三酯和电解质（包括磷和镁）

机械通气后与吞咽困难：

病人不再需要机械通气时，仍常合并有吞咽问题和继发性吞咽困难，由此应限制经口进食。

Statement 10

In ICU patients with dysphagia, texture-adapted food can be considered after extubation. If swallowing is proven unsafe, EN should be administered. In cases with a very high aspiration risk, postpyloric EN or, if not possible, temporary PN during swallowing nasoenteral tube can be performed.

合并吞咽障碍的ICU患者，拔除气管插管后先考虑质地适合的食物；如果吞咽不安全，应给予管饲EN。较高误吸风险患者选择幽门后小肠喂养，在放置鼻肠管到达喂养部位期间可给予暂时性PN。

拔管后吞咽困难可持续到21天之久，多发生在老年与长时间留置插管的患者，评估吞咽功能以防止相关并发症，必要时添加补充性肠外营养以达到营养目标。

ICU-acquired weakness (ICUAW)

骨骼肌体积与功能丧失是影响ICU生存的一个重要因素，尤其在老龄及有合并症的患者，他们患病前多存在分解代谢，加之俯卧位会影响肌肉体积与功能。收住与ICU两周以上的COVID-19感染患者，更容易加重肌肉分解代谢。充分的蛋白质供给能够防止严重的肌肉含量与功能丧失。

Final considerations

营养干预是SARS-CoV-2感染患者治疗的一部分，十项ESPEN专家建议旨在管理各阶段新冠病毒感染患者的营养治疗，以促进病程缩短和生存率提高，使患者的营养供给与生命支持治疗成为相互结合的综合措施。专家提倡，建立一种机制，使有关疾病救治的人员，包括WHO、国家卫生管理部门、营养师、公卫专家们，能够分享医务人员的专业知识，在医疗资源分配方面认识到营养供给也是疾病治疗的一项基本需求。