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推荐及翻译：杜斌 （北京协和医院）
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Acute Respiratory Distress Syndrome
The Berlin Definition |
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1967年以来，曾先后提出多种ARDS诊断标准，造成了临床和流行病学研究的困难。直至1994年，欧美共识会议（AECC）发表了有关ALI/ARDS的定义与诊断标准，将ALI/ARDS定义为多种病因引起的急性呼吸功能衰竭综合征，其病理生理特点为非心源性肺水肿、低氧血症和弥漫性肺实质实变。ALI是这一临床综合征的早期阶段，低氧血症程度较轻，而ARDS则是ALI较为严重的阶段（表1）。 |
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表1 1992年欧美共识会议有关急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和急性肺损伤（ALI）的诊断标准 |
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| 急性肺损伤（ALI） |
| 病程 |
急性发病 |
| 氧合 |
PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg（无论PEEP大小） |
| 胸片 |
正位胸片显示双肺侵润影 |
| 肺动脉嵌压 |
≤18 mmHg，或没有左房压升高的临床表现 |
| 急性呼吸窘迫综合征（ARDS） |
| 除氧合指标外，其余标准同ALI |
| 氧合 |
PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg （无论PEEP大小） |
PEEP：呼气末正压 |
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AECC的定义与诊断标准广泛应用于临床实践与研究以后，极大促进了ALI/ARDS流行病学及临床研究，加深了人们对于这一临床综合征的认识，从而改进了ARDS的治疗。但是，多年来的研究也显示出AECC的诊断标准存在着很多问题（表2）。因此，经过了为时一年半的讨论，由欧洲危重病医学会（ESICM）与美国胸科学会(ATS)组成的委员会于2012年发表了ARDS的柏林定义（表3）。根据柏林定义，ARDS是一种急性弥漫性肺部炎症，可导致肺血管通透性升高，肺重量增加，参与通气的肺组织减少。其临床特征为低氧血症，双肺透光度降低，肺内分流和生理死腔增加，肺顺应性降低。ARDS急性期的病理学特征包括弥漫性肺泡损伤（即水肿，炎症，透明膜或出血）。 |
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表2 AECC定义存在的局限性以及柏林定义的解决方案 |
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AECC定义 |
AECC局限性 |
柏林定义的解决方案 |
| 时机 |
急性起病 |
没有针对急性的定义 |
说明了急性起病的时间窗 |
| ALI |
所有患者PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg |
PaO2/FiO2 201-300的患者可以导致ALI/ARDS 分类错误 |
根据疾病严重程度将ARDS分为互不包含的3个亚组
取消了ALI的概念 |
| 氧合 |
PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHg （无论PEEP） |
不同的PEEP和（或）FiO2对PaO2/FiO2 比值的影响不一致 |
各个亚组中加入了有关最小PEEP的内容
在重度ARDS组，FiO2的作用不甚重要 |
| 胸片 |
前后位胸片显示双侧浸润影 |
不同医生对胸片的解读一致性很差 |
明确了胸片的标准 建立了胸片的临床实例 |
| PAWP |
PAWP ≤ 18 mmHg，或没有左房压升高的临床证据 |
PAWP高与ARDS可以并存
不同医生对于PAWP及左房压升高的评估一致性很差 |
取消了PAWP的要求
静水压升高的肺水肿不是呼吸衰竭的主要原因
建立了临床实例以帮助排除静水压升高的肺水肿 |
| 危险因素 |
无 |
定义中并未涉及 |
纳入诊断标准
当未能确定危险因素时，需要客观排除静水压升高的肺水肿 |
AECC，欧美共识会议； ALI，急性肺损伤； ARDS，急性呼吸窘迫综合征； PAWP，肺动脉嵌压； PEEP，呼气末正压 |
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表3 ARDS的柏林定义与诊断标准 |
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| 急性呼吸窘迫综合征 |
| 发病时机 |
在已知诱因后，或新出现或原有呼吸系统症状加重后一周内发病 |
| 胸部影像学a |
双肺透光度减低，且不能完全用胸腔积液、肺叶不张或结节解释 |
| 肺水肿来源 |
无法用心功能衰竭或液体负荷过多解释的呼吸衰竭
如果没有危险因素，则需要客观评估（如心脏超声检查）排除静水压升高的肺水肿 |
| 低氧血症b |
轻度：PEEP/CPAP ≥ 5 cmH2O 时 200 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 300 mmHgc
中度：PEEP/CPAP ≥ 5 cmH2O 时 100 mmHg < PaO2/FiO2 ≤ 200 mmHg
重度：PEEP/CPAP ≥ 5 cmH2O 时 PaO2/FiO2 ≤ 100 mmHg |
CPAP，持续气道正压； PEEP，呼气末正压
a. 胸片或CT扫描
b. 如果海拔超过1000m，应根据如下公式进行校正：[PaO2/FiO2 x (大气压/760)]
c. 轻度ARDS患者可能接受无创通气 |
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