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[临床话题] 从ICU医生的角度看治疗念珠菌病的临床指南
2012年08月28日 临床话题, 指南导读 评论数 2,106
Intensivist's Focus on the Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis
作者:杜斌
[背景]
2009年3月,美国感染性疾病学会(IDSA)发表了对治疗念珠菌病的临床指南的最新修订,CSCCM同时进行了翻译和推荐
(CSCCM原创,转载请注明)
一.不要笼统地谈念珠菌病,而是应当学习指南中区分不同部位感染的重要性
a. 很容易发现,不同部位的念珠菌感染在选择抗真菌药物的种类、剂量和疗程方面存在明显差异。例如:
» 对于没有明显转移性并发症的念珠菌血症,推荐疗程为血培养念珠菌阴性且念珠菌血症引起的症状消失后2周(A-III)
» 推荐进行瓣膜置换,抗真菌治疗应持续至瓣膜置换后至少6周,而发生瓣周脓肿或其他并发症患者应当持续更长时间(B-III)
» 对于中枢神经系统的念珠菌感染,抗真菌治疗应持续到所有症状体征、CSF异常以及影像学异常消失(B-III)
b. 对临床医生的提示:在讨论可能的深部念珠菌感染时,首先应当明确感染部位!!!
二.ICU医生治疗的患者,应当根据基础疾病进行区分
a. 应当将明确免疫功能抑制的患者区别对待,这些患者通常包括:粒缺、急性白血病化疗后、骨髓移植或干细胞移植、实体器官移植,                       和(或)肿瘤化疗后
b. 尽管普通ICU患者也存在不同程度的免疫功能抑制,但是细胞免疫、体液免疫和屏障功能受累的程度尚不明确,而且其严重程度也远不及上述高危患者
c. 自身免疫性疾病患者似乎也属于高危人群?
» 疾病本身的影响抑或激素或免疫抑制剂的影响?
d. 对临床医生的提示:在确定念珠菌感染的诊断和治疗前,首先应当明确患者是否属于高危人群!!!
» 普通ICU患者与有明确高危因素的患者应当区别对待
» 不同患者的结论不能随意推广到其他患者
三.抗真菌治疗可分为针对性、经验性和预防性,其适应证应当明确
a. 经验性抗真菌治疗的成功取决于准确鉴别高危患者
» 临床表现及实验室检查预测深部念珠菌感染的准确性见附表
» 非粒缺患者开始经验性抗真菌治疗的标准尚未明确!!!
b. 预防性抗真菌治疗
» 限于深部念珠菌感染危险极高的患者(>10%),但如何发现这些患者存在问题
» 现有3项RCT(单中心)证实抗真菌药物预防能够降低念珠菌感染危险,但不影响病死率
四.下呼吸道分离的念珠菌无需治疗!!!
a. 绝大多数为定植而非感染
b. 普通ICU患者若诊断念珠菌肺炎需要极为谨慎!!!
表  深部念珠菌感染的特点及其预测准确性
项目 说明
高危因素
念珠菌定植 念珠菌定植水平的阳性预期值很低,常规监测耗费人力和资源
疾病严重程度 ICU危重病患者通常具有多个因素,并非念珠菌病特有*
使用广谱抗生素的数量及疗程
既往手术史(尤其是肠道手术)
接受透析治疗
使用中心静脉插管
应用胃肠外营养
ICU住院日
临床表现 症状体征缺乏特异性
微生物检查 敏感性和特异性均差
影像学检查 敏感性和特异性均差
临床预测模型或评分 特异性高但敏感性低(只能鉴别少部分患者)
血清学检查
β-D葡聚糖 念珠菌血症的敏感性80-90%
PCR 虽有前景,但尚未证实其准确性
*作者注
(CSCCM原创,转载请注明)

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