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面对EGDT的新证据,我们怎么办?
2014年03月24日 研究点评, 进展交流 评论数 5

近期,新英格兰医学杂志在线发表了ProCESS研究的结果

这是一项多中心开放临床试验,旨在验证感染性休克患者采用6小时的EGDT复苏治疗策略能否改善临床预后。研究除EGDT组与常规治疗组外,还根据既往研究结果设置了简单治疗方案组。总共1341名感染性休克参加本项研究,并未发现三组患者间60天病死率存在显著差异。

对于这一令人沮丧的结果,相信有同事会提出以下的问题:那么,究竟应当如何治疗感染性休克呢?

首先,我们仍然相信,临床治疗需要高度个体化。不能简单将某一个(系列)固定的治疗目标(如CVP 8 - 12 mmHg)用于所有患者。即便这样的指标曾经写入临床指南,但是,仍然无法替代临床医生在床旁作出的判断。毕竟,如果所有感染性休克患者都仅仅需要维持CVP 8 - 12 mmHg,MAP 65 - 90 mmHg,ScvO2 > 70%,那么,我们其实在抹杀患者之间个体差异的同时,也忽略了临床医生的实际价值。

其次,Rivers的EGDT之所以取得成功,部分原因在于他所治疗的全身性感染患者其实主要问题在于低血容量(如ScvO2仅为49%,而ProCESS研究中则为71%)。因此,通过6小时的EGDT,治疗组患者得到了更为积极的输液治疗(液体入量较对照组多1500 ml)。有理由相信,这一情况并不能解决大多数感染性休克治疗中的难题。我们知道,超过70%的感染性休克患者ScvO2 > 70%(正如ProCESS研究结果所提示),对于这部分患者,通过提高前负荷继续增加本已升高的心输出量究竟有何价值,其实我们并不知道。另外,感染性休克最为棘手的线粒体功能障碍至今并无好的临床对策。因此,不能将EGDT作为多数感染性休克的治疗良方。

第三,我们曾经反复强调,在ProCESS研究发表前,EGDT仅仅经过了一项单中心研究的验证,缺乏确切的证据支持。无论是单中心研究结果,以及没有经过其他前瞻随机对照试验验证的事实,都值得我们对这一治疗策略保留怀疑的态度。当然,我们知道,在澳大利亚进行的ARISE研究以及英国进行的ProMISe研究尚未结束。这两项研究将对EGDT在感染性休克患者的疗效进行进一步验证。

最后,ProCESS研究结果再次证明,临床指南中的推荐意见并不一定是正确的。临床医生需要有自己的独立判断。毕竟,指南不是圣经。指南所推荐的措施可能无法改善患者预后(比如EGDT),甚至可能使临床预后恶化(如强化胰岛素治疗)。

为帮助大家更加深入地理解临床指南和各种医学文献,我们在此与同道们分享

同时,也希望大家能够回顾网站上曾经发表的《严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012:Change we need?》

期望对大家有所帮助。

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