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[JAMA述评]:脓毒症诊疗的政府规定(中文)
2019年08月05日 研究点评, 进展交流 暂无评论

Editor's Note July 16, 2019

Government Regulation of Sepsis Care

Demetrios N. Kyriacou

JAMA. 2019;322(3):250-251. doi:10.1001/jama.2019.9230

每年全球约有3000万脓毒症患者,且导致约600万患者死亡。尽管不断提出新的治疗手段,但是,过去数十年间脓毒症相关病死率的下降主要源于早期识别以及包括静脉抗生素和晶体液复苏在内的及时治疗。拯救脓毒症行动指南将重要治疗措施与其他重症治疗及实验室检查整合成集束化治疗进行推荐。然而,在医院环境下,根据这些指南推荐的积极脓毒症治疗并非得到实施,造成不必要的高病死率及罹患率。

因此,实施有效的脓毒症治疗指南已经成为重要的公共卫生目标。纽约州自2013年起开始实施相关规定,要求针对脓毒症进行方案化识别及治疗,同时要求加强医务人员培训及报告。在本期的JAMA中,Kahn及其同事发现,与没有实施相似脓毒症诊疗规定的其他4个州相比,实施上述措施伴随2年期间脓毒症相关病死率比预期呈现更显著的降低。这一发现非常重要,因为研究结果证实了很少使用但可能有效的公共卫生干预措施能够降低脓毒症病死率及罹患率。

纽约州脓毒症诊疗规定将数项管理和临床诊疗措施综合为一个基于医院层面的集束化干预措施。然而,这一方法并未要求对各项干预措施进行分别评估。基于既往经验,集束化治疗的部分措施很可能有效,而其他措施可能并不重要。这一现象的例证之一即在急诊科对脓毒症进行早期目标指导治疗的第一项临床试验。这一临床试验表明,采用集束化治疗措施后脓毒症病死率显著降低。后续研究发现,上述措施中仅有部分(如脓毒症的早期识别,及时进行静脉液体复苏和抗生素治疗)可能有效。在强制性脓毒症治疗方案中纳入可能无效的管理及临床治疗措施,有可能转移原本投入在有效诊疗措施的精力与资源。

强制性指南与方案可能产生意外的负面影像。广为人知的临床例证之一即联合委员会要求对到急诊就诊的肺炎患者在4小时内使用抗生素。多项研究发现,尽早使用抗生素伴随病死率改善,尤其对于老年患者而言,因而促成了将4小时内使用抗生素作为质量指标,与医疗费用报销相关联。然而,随后的研究发现,更多患者被误诊为肺炎,从而使用了本不需要的抗生素。这使得联合委员会更改了4小时的规定。另外,强制性诊疗规定常常需要更多的管理及临床资源。除非将额外资源专门用于提高新规定的依从性,否则将造成现有资源从其他重要的治疗措施转移。

纽约州政府改善脓毒症诊疗及预后的方法是一项试验。重要的公共卫生措施不能基于一项观察性研究的结果(如Khan及其同事的研究),因此,在其他州实施相似的脓毒症诊疗规定前,需要对相关性、可能的作用(意料之中和意料之外的)及费用进行进一步的评估。另外,今后的研究应当明确脓毒症何种诊疗措施具有明确的临床疗效。要求医生护士对患者迅速进行强化治疗可能影响患者的治疗,因此,政府作出强制性规定前,任何旨在降低脓毒症相关罹患率和病死率的措施应当建立在令人信服的证据之上。

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