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[陈德昌教授]:我留法第一学年的体验
2018年10月15日 事件●关注, 学会动态 暂无评论

我留法第一学年的体验

2018-10-3

1979年,是我进入巴黎第五大学教学医院ICU学习的第一年。我对内外科基本问题的认识短缺。第一学年,学习比较清苦,也就是说又冷清,又艰苦。法国医学教学和我国不同。我既然来法国,自已应该知道需要学什么。不要指望有某位法国老师陪着我,教导我,在法国从来没有这种先例。如果谁不滿意法国这种教学方法,那么,悉听尊便,他就可以打道回府,没有人挽留他。主治医师会对我进行突击式面试,他问我一些临床医师应该知道的基本问题。显然,我的回答不能使他满意。他并不给我讲解,很客气地我说“你应该读书”。一位年轻住俒医师推荐我去一家书店,离医院不远。最先我选购了一本平裝书,专讲血流动力学的生理学,文笔流畅,附有很多示意图,我容易读懂。可惜这本启蒙教学的书再也没有找到。

1979年肺动脉飘浮导管正在临床上被广泛应用。这种特制的心导管奇妙之处在于进入病人右心后,可以间接测知左心的前负荷。同时,也可以测定心输出量和氧输送。Frank-Starling曲线作为生理学实验室的研究方法,从此进入临床应用,激发了我对血流动力学强烈的兴趣。

血流动力学包括两个核心学说:一是Starling学说,重点讲述心肌收缩力的重要性。为适应代谢的需要,正常的心肌收缩力可以使心输出量增加5倍。心输出量(CO)是引用电学的Ohm定律的公式推算出来的。左心前负荷对心功能和心输出量有着重要的作用。心输出量必然与回心血流量相匹配。床边监测仪所提供的各项数据,在Frank-Starling心功能曲线图上标点出来,可以帮助临床医师观察各种急性危重病,尤其对休克的心功能的动态变化作出及时的判断,采取药物或输液治疗并且观察治疗的效应。这类学习心得,立竿见影,我对下面一张示意图怀有深切的感情。

巴黎教学医院摒弃传统的、按照病因学的休克分型,采用了Hinshaw与Cox (1972)按血流动力学变化的休克分型。与既往相比,在诊断和治疗方面,思路较为清晰

我回国后,建立ICU的早期,我把从巴黎带回来的Frank-Starling曲线图,在普通的座标纸上,加以复制。测定所得的每一个“点”,都在座标纸上标明,追踪“点”的移动方向。上、下午查病,将据此分析病情演变和药物效应,堪称一张形象化的《路线图》(roadmap),成为ICU颇有生趣的特色。1982年起,共为537名病人插入肺动脉漂浮导管,进行血流动力学监测,附有数据分析,提高了我们对血流动力学的认识,充实了我在各地作学术报告的内容。可惜应用图纸不合规格,不能列入正式病案,几乎全部丟失。

另一方面,是Guyton学说,重点讲述静脉回心血流量(VR)问题。心输出量大幅度增加必然需要相应的静脉回心血流量的补充。静脉系统储存着2/3的血容量,起着重要的调节作用。Bayliss在1894年发表的文章中,己经提出“平均体循环充盈压(Pmsf)”的概念。1940年Starr在病人死亡30分钟内,取得第一手测定资料。他认为“Pmsf就是VR的驱动压力”。1957年Guyton 注意到循环血容量、血管张力、血液流动分布等因素以及右心房压力(Pra)不同水平对VR的影响,描画出VR曲线。他强调“Pmsf - Pra梯度”构成对VR的驱动力,并且与静脉回流阻力(Rv)呈反比,纠正了Starr的错误。Guyton讲解静脉回心血流功能的一篇文章中,他所列举的静脉压力曲线(venous pressure curve)在急性危重病中的多种变化,帮助我获得更好的理解。可惜这篇Guyton的原作再也没有找到,只留下一些片段的笔记。

在第一学年中,我开始懂得在血流动力学中,这两种学说是核心。心输出量首先取决于静脉回心血流量,不只是单纯依靠左心室的功能。CO / VR之比取决于心脏作为一个整体所发揮的相互调节作用。

(上面示意图的纵坐标是CO或者是VR,横坐标是CVP或者是RAP )

不论忽视某种学说,或者把两者分割开来,都是错误的。但是我回国后却把Guyton学说疏忽了。此外,血流的阻力(SVR或者Rv),与血管长度和血液粘稠度成正比,却与血管的半径成反比。关于全身血管阻力中,血液粘稠度这一重要因素。我费了九牛二虎的力才想通。最后,还是忘了。可见理论学习必须回到临床实践中去,目的是为了改进治疗,使病人获益。张孝骞教授曾告诫我们,临床医师不要做“读书郎中”。

第一学年,我不能参加病房工作,可以参加病房查房。这也是一种临床教学的方法。ICU对急性危重病人的加强医疗,焦点集中在早期发现危重病人病情的变化,支持各种器官功能,防止多器官发生序贯性功能衰竭,统称“生命支持治疗”,为病因学治疗赢得时间。所谓“生命支持治疗”,除血流动力学外,必然涉及其他各种生命重要器官功能(例如呼吸、肾脏等)的支持。

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的定义和病理生理学改变,我闻所未闻。ARDS病人为什么必须应用正压呼吸器支持,呼气末正压(PEEP)的意义是什么,我一无所知。这些基本概念,Ashbaugh在1967年他发表的第一篇文章中已经提出。时至1979年,我还好意思向法国老师提出如此愚昧的问题吗?人必自助而后天助之。我从呼吸生理学基本问题学起。临渴掘井,我买了一本“急性成人呼吸窘迫综合征”的专著。书名仍沿用Ashbaugh提出的旧名词。这些阅读多少填补了我知识的空白区。

终于我向自己提出一个问题:那些急性危重病人,尤其是严重感染或严重创伤者,为什么会产生这样的或那样的病理生理学改变?这应该说是我学习后的一种感悟。很可能,从今天的青年住院医师的眼光看来,不过是小学一年级的水平吧。

 

结束语

我在编写血流动力学的初级讲义吗?绝不是。我在回忆当年获取这些新知识的过程中,是怎么一步又一步过来的。第一学年,巴黎大学教学医院不承认我临床医师的资格,我上班时问比较自由。下午可以回宿舍,埋头攻读。虽然,我对知识的新领域有着莫大的好奇心和兴趣,然而学习真是逼出来的。我是幸运的。整整一年,我可以从北京新开路宿舍中繁杂的家务劳动中摆脱出来,不必操心用木板小滑轮车去换煤气罐和室内取暖用的炭煤,冬天排队去买大白菜,回家靠墙根把这些炭煤呀大白菜呀码整齐了。不必每天多次清除炉灰等等。在巴黎大学城的宿舍里,安静地坐下来读书,过着修道院般的生活。我甘心寂寞,坐一年的冷板凳,为第二学年进入医院进修,作了必要的准备。我的精神是振奋的。

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