专家观点：改善急性肾损伤中液体超负荷的管理

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Stuart L. Goldstein, MD, FAAP, FASN, FNKF

University of Cincinnati College of Medicine

Cincinnati Children’s Hospital Medical Center

Cincinnati, Ohio

USA

美国俄亥俄州辛辛那提市

以及

John R. Prowle, MA, MB, BChir, MSc, MD, FFICM, FRCP

Barts and The London School of Medicine and Dentistry, Queen Mary

University of London

Barts Health NHS Trust, The Royal London Hospital

英国伦敦

 

在急性肾损伤中管理液体超负荷的重要性

下面是一个多媒体活动的转录文档。
内容与教师协作编制。

Abbreviation(s): AKI: acute kidney injury; FO: fluid overload; GFR: glomerular filtration rate; HTN: hypertension.
Reference(s): Ostermann M et al. Crit Care. 2015;19:443.

Stuart L. Goldstein, MD, FAAP, FASN, FNKF: 大家好，我是 Stuart Goldstein 医生，Cincinnati Children’s Hospital 的 Acute Care Nephrology 的主任，我将要讨论急性肾损伤（AKI）中液体超负荷管理的重要性。其中一个重大问题是试图理解这种关系。

这张示意图显示了 AKI 中液体超负荷的恶性循环。如果患者的液体输入量显著多于他们的输出量，这将导致液体超负荷，引发腹腔压力增高，减少肾血流，降低肾小球滤过率（GFR），从而加重了液体进入和流出之间的失衡。

Reference(s): Prowle JR et al. Nat Rev Nephrol. 2010;6:107-115.

液体超负荷在多器官系统中的病理影响已有充分描述。患者可能发生肺水肿，这将导致氧合受损、顺应性下降和呼吸功增加。患者还可能发生心肌水肿伴传导紊乱异常、舒张功能障碍和收缩能力下降。最后，当 [液体超负荷]极为严重时，患者可能发生脑水肿，导致认知障碍和谵妄。

Reference(s): Prowle JR et al. Nat Rev Nephrol. 2010;6:107-115.

但是，可能更重要的是，[液体超负荷患者中]将发生示意图下面的事情。患者[可能]发生肝淤血伴合成功能受损和胆汁淤积。他们[还可能]发生肠水肿，导致吸收不良和肠梗阻，以及全身组织水肿，导致淋巴引流受损。继而发生微循环紊乱，导致伤口愈合不良、感染风险增高和压力性溃疡。肾静脉压增高，导致肾血流减少，GFR 下降和水盐潴留，进一步加重液体超负荷。

Abbreviation(s): CRRT: continuous renal replacement therapy.

Reference(s): 1. Foland JA et al. Pediatr Crit Care. 2004;32:1771-1776.

2. Gillespie RS et al. Pediatr Nephrol. 2004;19:1394-1399.

3. Hayes LW et al. J Crit Care. 2009;24:394-400.

4. Goldstein SL et al. Pediatrics. 2001;107:1309-1312.

5. Goldstein SL et al. Kidney Int. 2005;67:653-658.

在过去十年左右的时间中，已发现液体蓄积是不良结局的一个预测因素，并首先在作为标准治疗一部分接受连续肾脏替代治疗（CRRT）的儿童中描述。在单中心研究和多中心研究中一遍又一遍证实的是，存活儿童在 CRRT 开始时的液体超负荷比死亡儿童要轻。另外反复证实的是，在液体超负荷10%至20%之间似乎有一个与恶性结局相关的断点。

在此幻灯片中，10%至20%的液体超负荷阈值使任何地区的死亡概率从1.78增高至超过3.00。

Abbreviation(s): MODS: multiple organ dysfunction syndrome; PICU: paediatric intensive care unit; PRISM: Paediatric Risk of Mortality.

Reference(s): Sutherland SM et al. Am J Kidney Dis. 2010;55:316-325.

在一项来自Prospective Paediatric CRRT Registry组的大型前瞻性观察性研究中，我们调查了三个液体超负荷水平：低于10%液体超负荷；10%至20%液体超负荷；高于20%液体超负荷。这张表格显示的是，当患者在CRRT开始时接受的液体量较多，则死亡率增高。

Reference(s): Sutherland SM et al. Am J Kidney Dis. 2010;55:316-325.

另外令人印象深刻的是，按任何一个指标，液体超负荷中层组（即10%至20%液体超负荷）患者总比液体超负荷较低层患者的病情更重。

Reference(s): Sutherland SM et al. Am J Kidney Dis. 2010;55:316-325.

最高分层（即等于或大于20%）液体超负荷患者的病情从未重于中层，可能提示这些患者实际上并不需要如此程度的液体超负荷。

Abbreviation(s): CI: confidence interval; OR: odds ratio.

Reference(s): Sutherland SM et al. Am J Kidney Dis. 2010;55:316-325.

当我们把它[死亡数据]放到一个多变量回归分析中时，我们可以发现，每1%的液体超负荷相当于或导致死亡风险增高3%。当患者液体超负荷大于20%时，他们死亡的比值比超过8—— 高于患有癌症的患者，高于患有多器官功能障碍综合征的患者，高于因需要血管升压药物对死亡的任何影响。

我们作为医生，不能改变患者患者是癌症诊断还是多器官衰竭，但我们可以改变何时开始肾脏替代治疗。因此，液体超负荷是一个潜在可调整的风险因素。

Abbreviation(s): FINNAKI: Finnish Acute Kidney Injury study.

Reference(s): Vaara ST et al. Crit Care. 2012;16:R197.

在很多成人患者研究中已证实液体超负荷和死亡率之间的关联。在这项芬兰研究中，请看Kaplan-Meier图，液体超负荷患者的生存率显著降低。请看这张直方图，我们可以发现，随患者体内蓄积更多的液体——从0%到5%、5%到10%然后超过15%时，90天的死亡率增高。

Abbreviation(s): PICARD: Program to Improve Care in Acute Renal Disease.

Reference(s): Bouchard J et al. Kidney Int. 2009;76:422-427。

在PICARD (Programme to Improve Care of Acute Renal Disease) 研究中，我们也见到这一结果。这项来自五个美国中心的多中心研究显示，如肾脏替代治疗开始时液体超负荷不超过10%，生存情况改善。

Abbreviation(s): APACHE II: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; DoReMIFA: Dose Response Multicentre Investigation on Fluid Assessment.

Reference(s): Garzotto F et al. Crit Care. 2016;20:196.

同样，在意大利Dose Response Multicentre Investigation on Fluid Assessment (DoReMIFA)研究中证实，液体超负荷是重症监护室 (ICU) 死亡的一个重要风险因素。即使在校正后的模型中，当控制Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II评分和急性肾损伤时，最大液体超负荷仍与死亡独立相关。

请看这张图，我们可以看到当患者出现最大液体超负荷20%或更大时，死亡率锐增。

Reference(s): Goldstein SL et al. J Intensive Care Med. 2014;29:183-189.

我们应如何将这个[知识]融合到临床治疗中？我认为液体管理有三个不同阶段。当患者发生脓毒性休克和多器官衰竭时需要复苏，这需要液体正平衡。在患者复苏后，他们可能进入维持和稳态阶段，我们可以在此阶段使用利尿剂或肾脏替代治疗，起初不清除液体，而是维持平稳的液体平衡和防止液体超负荷加重。当患者开始稳定时，我们可以开始清除净液体，实现液体负平衡，并让他们达到目标干体重。

Abbreviation(s): FENa: fractional excretion of sodium.

Reference(s): Rosner MH et al. Br J Anaesth. 2014;113:764-771.

我们应连续评估容量状态，并理解这三个不同阶段的液体管理。连续体重和累计液体平衡，结合生命体征和尿量，是评估患者液体状态的关键因素。体格检查、胸部X线检查和其他历史信息可补充额外信息；但是，前四个更为关键。实验室变量可以帮助我们理解脓毒症治疗对于患者是否有效，了解他们的灌注和氧合状态，我们还可以查看尿液生化。然而，这些往往是后期发现，并不一定与液体平衡相关。

Abbreviation(s): CVOP: central venous occlusion pressure; EF: ejection fraction; PAOP: pulmonary artery occlusion pressure.

Reference(s): Rosner MH et al. Br J Anaesth. 2014;113:764-771.

还有其他很多重要的静态和血流动力学变量，但是同样，[这些变量]随着患者的状态可能分分钟发生变化，因此在关于容量状态的临床决策中不应孤立使用。

综上所述，在急性肾损伤化患者中管理液体超负荷具有重要意义，因为：第一，它是可测量的；第二，液体超负荷恶化与AKI患者死亡率独立相关；第三，我们有利尿剂和肾脏替代治疗等工具来影响这一死亡风险因素和改善患者的结局。

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这项活动由一项来自 Baxter International, Inc.的教育性拨款所支持。

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