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[IDSA声明原文]:IDSA为何不认可拯救全身性感染指南(中文)
2017年12月28日 指南导读, 进展交流 暂无评论

IDSA POSITION STATEMENT: 

Why IDSA Did Not Endorse the Surviving Sepsis Campaign Guidelines

David N. Gilbert, Andre C. Kalil, Michael Klompas, Henry Masur, Dean L. Winslow, for IDSA Sepsis Task Force

Clinical Infectious Diseases, cix997, https://doi.org/10.1093/cid/cix997

Published: 22 November 2017

摘要:

IDSA 不赞成2016 年SCCM 的脓毒症指南。关于脓毒症指南的推荐意见,IDSA 和 SCCM 进行过多次友好的讨论。我们协会对于SCCM 指南中纳入的支持其推荐意见的研究结果有不同解读,因此对于这些推荐意见IDSA 有不同的声音,并最终投票决定不赞成这一指南。然而,IDSA 仍希望能够与SCCM 继续合作商讨彼此间的分歧并寻求新的解决方案来治疗脓毒症及感染性休克以减少其全球乃至世界范围内的死亡率。

2016 年SCCM 和欧洲重症协会(ESICM)发布了新的脓毒症指南。在与SCCM 进行了很多慎重讨论后,美国感染协会(IDSA)最终通过投票慎重决定不赞同这一指南。

IDSA 对于SCCM 在致力于改善脓毒症和脓毒症休克方面的卓越工作表示赞赏。SCCM 提出了对于脓 毒症更深刻的理解,强调了早期识别的重要性,并且专注于循证医学下的对于罹患脓毒症患者积极 而迅速的干预。然而,IDSA 在很多SCCM 指南重要方面并不赞同。

虽然经过两个协会的商讨,但我们在很多指南的重要方面无法取得一致。本文总结了我们对该指 南的一些不同意见。

1. 鉴别脓毒症和非脓毒症

IDSA 对指南的主要不同意见是其未能解决临床医师在工作中正确诊断脓毒症的困难。通常并不能明确患者是否存在感染,或器官功能障碍究竟是否由感染所导致。研究表明收住ICU 的患者中高达40%的患者并没有感染或者并不伴有sepsis。因此,早期治疗那些确有感染的患者可能有益,而治疗那些实际上并无感染的患者却可能对其造成伤害。

SCCM 指南并未在可疑Sepsis 与可疑感染性休克中做出鉴别。Sepsis 和感染性休克的定义在过去15 年中经历了巨大的变化,各家观点层出不穷,并因此造成了定义上的混乱。然而并没有一种定义具备理想的敏感性和特异性。不管使用何种定义来定义sepsis 和感染性休克,将可疑sepsis 与可疑感染性休克的定义混淆将导致以偏概全的推荐意见。显然,如果患者合并有感染,对医师来说其容错率将很低。如果此类患者出现休克,立即使用广谱抗生素和液体复苏无疑是合适的。对那些病情相对较轻或者是否合并感染并不明确的患者来说,通常都会有较为宽松的时间来获取进一步诊断的依据来制定更有针对性的治疗计划。如果此时医师明确有感染证据,应当立即给予抗生素。但很多患者可能在起病初期看起来是感染,而随后可发现并非感染,或确为感染但并不能从使用抗菌药物中获益(如:病毒感染)。此类患者非但不能获益反而可能因抗生素潜在副反应而付出代价。此外,过度的使用抗生素不仅对使用的患者造成损害,也对医院整体的环境造成了损伤(如增加细菌的耐药率),对于确有休克的患者来说,这种代价是值得的。而对于病情相对较轻,且有足够时间做出进一步诊断以确定是否缺需抗菌药物的患者,我们认为这一代价是不合适的。

2. 开始经验性抗生素的时间

一般来说卫生从业者和卫生政策制定时,都会参考专业指南来制定质控标准。然而当指南的建议过于严苛时便可能出现问题。SCCM 指南中写道“应当在sepsis 和感染性休克识别后 1 小时内给予静脉抗生素(强推荐,中等质量证据)” IDSA 同意抗菌药物应当在严重感染时尽快给予。然而,规定一个激进的,固定使用时间的药物 可能导致不可预测的后果,临床医师为了迎合这一固定时间而增加那些虽表现为全身炎症反应综合 征但实际上并无感染患者使用广谱抗生素的几率。 SCCM 的一些作者在对2016 年指南的解释文件中提到“首先,推荐在1 小时内给予抗生素是一 个理想的治疗目标,这一目标是医师及医疗团队应当努力实现的”需要注意的是,其他一些协会如 CMS,和 IHQI 协会,要求在3 小时内实现这一目的。 然而,所有的协会,包括SCCM 指南,都没有明确怎样评估依从性。为了评估依从性,医务人员 需要有明确的指导。指南并没有定义怎样准确的计算“抗生素时间”既没有明确什么是开始时间, 也没有明确停止时间。很多可能的时间点可能被作为开始时间如:首次有记录的发热时间、首次就 医时间,首次急诊室收住时间,首次Sepsis 监测明确时间,有记录的脏器功能不全时间,或首次下 达抗生素医嘱时间。而终止时间同样有很多可能性:如开始首剂抗生素时间,开始所有抗生素时间, 或开始合理抗生素时间。通常不同的单位可能有不同的定义。具体到医院来说可能会制定有利于自 身完成的目标参数,从而较那些有更严格标准的医院有更好的依从性。 我们对于“立即”开始抗生素的迫切性表示赞同。与高血压比较,我们可能认为spsis 是医学 急诊而septic 休克是医学危症。然而不幸的是,与高血压、心肌梗死、中风相比,我们缺乏客观事 件,心电图,或生命体征变化来定义特异性的sepsis 或septic 休克。 我们认为提出可以方便评估并提高诊疗质量的推荐意见是可行且有建设性的,如鼓励加速及简 化抗菌药物给予流程的意见。这些意见有观察性研究的结论支持:“对于怀疑Sepsis 或septic 休 克的患者来说,每一个抗生素的处方应当立即开具,且在整个医疗系统中应当致力于减少开具处方 到实际使用药物的环节。"目前我们不需要定义究竟“立即”是多快,是应当1 小时2 小时还是3 小 时。面对一个sepsis 休克患者,医师应当做出迅速的评估,认识到给予抗菌药物是一个紧急情况, 并且联合所处卫生流程团队(如药房)缩短不必要的延迟时间。药师与护士应当联合工作,确保抗 菌药物能够立即给予,尽量简化流程,以保证每一种抗菌药物都能够立即使用。

3. 血培养和静脉导管

不管对于那种指南,sepsis 和感染性休克患者中鉴别感染病原菌对于合理的干预都是必须的。 对于使用多年的诊断实验,目前的标准做法是行血培养、或可能的体液与组织进行培养。目前的指南建议在使用抗生素前至少两次的血培养,一次由外周抽取,一次由导管抽取。这似乎非常合理。然而,指南并没有指出是否应当从所有导管的所有管腔抽取。存在多根导管时究竟应该先抽取哪一根。在随后的意见中,建议将可能感染的导管拔除。然而,在sepsis 患者,如果留存有导管,特别 是导管已经留置数天之后,此类导管难道不总是“可能”的感染源?此外,在管腔感染、外源性感染,或置入的临时装置等方面,指南也未能给出指导。我们认为指南应当在难治性休克,难以处理的病原菌或持续菌血症的患者给予拔除导管的明确建议。

4. 联合治疗和多药治疗

SCCM 中关于抗菌药物治疗的定义常是令人困惑的。其中关于多药治疗和联合治疗的定义令人难 以理解。SCCM 指南中明确了“经验性”,“目标性/确定性”,“多药”及“联合”治疗。然而这些 概念并未被广泛认同,并且对于联合治疗(Combine)(两种或多种药物联用加速致病原的清除而非 更广谱的覆盖)和多药治疗(multi)(多种抗生素联合使用以扩大抗菌谱,或增加致病菌的清除速 度,包括联合治疗)的概念即使对于那些有临床经验的医师来说也可能感到困惑。在很多对于联合 治疗的表述中实际上作者表达的意思为多药治疗。 SCCM 指南推荐在septic 休克的患者使用2 种对同一致病菌有活性的抗生素“数天”可能有临 床效果。SCCM 指南推荐连续使用联合抗菌药物治疗直至临床症状缓解或/和出现感染控制的证据,而 不必考虑药敏结果。IDSA 认为没有充足的证据支持这一推荐意见。我们认为目前的证据支持经验性 使用2 种抗菌药物来治疗G-菌感染的感染性休克以增加至少一种抗菌药物覆盖敏感菌的几率。但我 们认为一旦有药敏结果,并且表明至少有一种使用的抗菌药物对该菌有效,联合使用两种抗菌药物 并不优于单药治疗。事实上,SCCM 中关于“经验性抗菌药物治疗应当在有细菌学证据后选用窄谱抗 菌药物”的表述与随后的“数日的联合治疗是允许的,并且可能是临床有效的”表述互相矛盾。 实际上,“联合治疗”的概念也有问题。SCCM 指南中将联合治疗定义为使用多种抗菌药物以加 速病原菌的清除、组织细菌毒素产生、或提供免疫调节效应。然而,关于联合治疗能够在敏感病原菌中加速其清除速度的假设并无证据支持。SCCM 指南中引用了一项观察性匹配研究和一项Meta 分析支持联合抗菌药物治疗的观点,但这两项研究都有严重缺陷。且最近的一篇RCT 研究结果表明在 sepsis 和感染性休克的患者中联合使用抗菌药物与单药治疗相比非但没有益处,甚至还可能有害。 不仅如此在指南中还多次暗示sepsis 和感染性休克的患者其病原菌通常是耐药病原菌。这与目前 已知的证据相矛盾,且可能导致临床医师更加频繁的使用抗菌药物。多药的经验性抗菌药物治疗对 于那些有多重耐药菌感染的患者可能是合适的,然而并非所有的sepsis 患者都需要第一时间使用多药经验性治疗,尤其是那些就医于耐药发生率较低的医疗场所的患者。

5. 降钙素原(PCT)

生物学标志物和分子实验在判断患者症状是否由感染所导致时非常有效,且分子实验可以明确 判断病原菌及其可能携带的耐药基因。SCCM 指南与其他指南一样推荐使用PCT 辅助诊断。已经有研 究表明PCT 水平在侵袭性细菌感染后的4-6 小时升高。然而,SCCM 指南并没有提供明确的有循证医 学依据的指导建议。 指南中指出PCT“可以用于”脓毒症患者,但“可以用于”对于临床来说太过模糊,因为有很多检验都“可以用于”。因此可能让临床医师提出“到底能不能用?”的问题。此外,SCCM 指南还推荐 将PCT 用于判断“不确定的Sepsis 患者中”何时停用抗菌药物。但“不确定的Sepsis 患者”却并没有明确的定义。我们对于文献的解读是已经有RCT 证据表明可以使用PCT 是有效且安全的。即使 对于“不确定的Sepsis 患者”有明确的定义,我们也不能理解SCCM 指南中关于使用PCT 的推荐意见。

6. 药代和药动力学

药动和药代动力学的推荐意见同样在指南中没有特异性的推荐意见。例如,如果SCCM 认为有证 据表明延长某种抗菌药物使用时间是有益的,那么指南应当明确建议怎样实施,指南应当明确怎样 给予临时的抗生素(某些情况下推注)及随后的抗生素治疗。

7. 抗生素的预防性治疗

SCCM 反对持续的全身性使用抗菌药物来预防非感染导致的严重炎症反应患者。这表明他们推荐 “非长期性”的抗菌药物使用。IDSA 认为在很多情况下经验性治疗是合理的。但IDSA 相信如果没有 感染证据,那么也就没有使用抗菌药物的指征。SCCM 随后的表述证明他们可能表述的是预防而非治 疗。指南中写到“在某些侵入性操作后短期的抗菌药物预防是合理的”我们承认感染预防在所有医 院中都是很重要的,但这个话题是个复杂的问题,在其他一些指南中已经详细表述。我们认为SCCM 应当引用这些指南或在SCCM 指南中明确表述其对于感染预防的观点。

8. 抗生素治疗的疗程

最后,SCCM 推荐大多数的Sepsis 和感染性休克的患者抗生素疗程为7-10 天。IDSA 认为,规定7-10 天的疗程过于轻率,对某些感染疗程不足,而其他一些感染疗程过长。而且7-10 天的疗程也与最近的一些研究证据,包括RCT 研究,系统综述和指南相悖。这些推荐意见包括:对于腹腔内 感染去除感染源基础上推荐4 天的抗生素治疗时间。社区获得性肺炎推荐5 天的抗生素疗程,院内 活动性肺炎及肾盂肾炎不超过7 天的抗生素疗程;当然,由于宿主因素的复杂性和微生物之间复杂的相互作用,每一名患者都有其特异性,因此给予疗程方面的明确建议非常困难。我们建议根据每一种情况提出有针对性的建议,而非给予所有不同情况一个笼统的推荐意见。

总结:

总之,IDSA 对于SCCM 的推荐意见有很多不同观点。对于SCCM 指南发表之前我们不能达成统一 意见我们深表遗憾。我们希望我们能够在将来的指南中与SCCM 取得统一意见。IDSA 坚信,只有不同 专业协会能够在跨学科的问题上取得统一,我们的患者和医疗从业人员得到的才是最优的指导意见。

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